研究背景与目的张吧策路
弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤（Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor, DLGNT）主要发病群体为儿童，典型特征是弥漫性软脑膜播散，常伴KIAA1549::BRAF融合及1号染色体短臂缺失，DNA甲基化谱分析可将其分为MC-1和MC-2两种亚型。然而，当前DLGNT预后因素不明，尚无最佳治疗策略。过往研究提及甲基化类别、1q状态、Ki-67标记指数及年龄可能影响预后，但既往队列临床信息不详细，治疗方案参考价值有限。
鉴于此，本研究通过回顾性分析多机构DLGNT患者队列，结合组织病理学、分子生物学及临床数据，深入探究该肿瘤临床与分子特征，分析激活信号通路以挖掘潜在治疗靶点，评估不同治疗方式疗效，明确预后影响因素，为DLGNT诊疗提供更精准的理论支撑。
研究方法
（一）研究人群
本研究纳入2009年1月至2025年5月确诊的30例DLGNT患者，涵盖12例美国圣裘德（St. Jude）儿童研究医院治疗的患者、16例美国其他机构治疗患者，以及1例巴西和1例黎巴嫩患者。收集所有患者综合治疗与组织病理学数据，且所有参与机构均获当地伦理审查委员会批准。
展开剩余91%（二）组织病理学与分子研究
由圣裘德医院神经病理学委员会认证专家集中审查所有肿瘤样本，依据2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类标准确诊DLGNT。采用盲法评估Ki-67指数，确保结果客观。分子检测包括全基因组DNA甲基化谱分析、转录组测序（RNA-seq）、深度蛋白质组与磷酸化蛋白质组分析，具体方法参考原文。
（三）统计分析
运用描述性统计处理临床数据，以首次组织样本获取日期（活检或手术切除日）为确诊日期，根据影像学、临床症状及干预需求界定疾病进展。采用Kaplan-Meier法评估无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），随访起始于确诊日，终止于死亡日、事件发生日或末次随访日。通过对数秩检验比较患者亚组差异，依据儿科神经肿瘤学反应评估（RAPNO）标准评判治疗反应。p＜0.05为差异有统计学意义。
研究结果
（一）临床与分子特征
基本临床特征：30例患者确诊中位年龄7.5岁（范围0.9-20岁），男性占比73.3%（22/30）（图1）。53.3%（16/30）患者诊断时为局灶性疾病，其中87.5%（14/16）病灶位于脊髓，其余2例位于脑部；其余14名患者为播散性疾病。所有患者的肿瘤均存在1p染色体臂缺失，28例有足够检测材料的患者中，96.4%（27/28）存在KIAA1549::BRAF融合，1例存在NTRK2基因融合，未发现其他突变类型。50.0%（15/30）肿瘤存在1q获得，初次组织诊断时Ki-67标记指数介于1%-10%，33.3%（10/30）肿瘤Ki-67标记指数≥4%。
图1：本研究队列的临床特征和分子遗传学改变
甲基化亚型分布：对76.6%（23/30）肿瘤行DNA甲基化组分析，17.4%（4/23）归类为DLGNT MC-1，13.0%（3/23）归类为DLGNT MC-2，69.6%（16/23）归类为DLGNT，但未归入特定亚型。
（二）诊断与治疗方式
神经外科干预：确诊时，46.7%（14/30）患者行活检，26.6%（8/30）行次全切除术（STR），26.6%（8/30）行全切或近全除切术（GTR/NTR）。85.7%（12/14）接受活检患者影像学显示播散性疾病，87.5%（14/16）接受肿瘤切除术（STR/GTR/NTR）的患者为局限性疾病。所有活检患者术后立即接受辅助治疗，25%（2/8）接受全切或近全切术患者、50%（4/8）接受次全切除术的患者在术后立即接受辅助治疗，其余患者采取影像学监测病情（不立即接受辅助治疗）。
辅助治疗方案：90.0%（27/30）患者在初诊或疾病进展时接受辅助治疗（图2）。一线辅助治疗中，70.4%（19/27）接受化疗，18.5%（5/27）接受靶向治疗，7.4%（2/27）接受放疗。在疾病进展过程中张吧策路，76.7%（23/30）患者接受至少1种细胞毒性药物化疗，共36种化疗（包含重复的方案，中位1种，平均1.5种），卡铂联合长春新碱或长春花碱（47.8%，11/23）、替莫唑胺单药（26.1%，6/23）为常见初始化疗方案；后续化疗方案中，长春花碱单药（38.7%，5/13）、TPCV方案（15.4%，2/13）、替莫唑胺联合伊立替康（15.4%，2/13）较常用。66.7%（24/36）化疗后出现疾病进展。
50.0%（15/30）患者接受至少1种靶向治疗方案，29种靶向治疗方案中（包含重复的方案），以曲美替尼单药（55.2%，16/29）、托沃拉非尼（tovorafenib，20.7%，6/29）、米达替尼（mirdametinib，10.3%，3/29）为主，仅10.3%（3/29）患者出现影像学部分缓解，72.4%（21/29）靶向治疗后疾病进展。40.0%（12/30）患者接受放疗，75.0%（9/12）行全中枢放疗（CSI），25.0%（3/12）行局部放疗。2例以放疗为首次辅助治疗，66.7%（8/12）放疗后病情进展。
图2：DLGNT患者的治疗和生存情况
（三）患者预后情况
中位随访时间57.5个月（1-179个月），16.7%（5/30）患者死于肿瘤进展。全队列5年无进展生存率为15.9%±8.0%，中位无进展时间21.5个月（2-73个月）；5年总生存率83.3%±8.8%（图3a）。
年龄因素：诊断时年龄＞9岁患者5年总生存率（60.0%±21.9%）显著低于年龄＜9岁患者（92.3%±7.4%）（p=0.002），但两组5年无进展生存率无差异（p=0.79）（图3b）。
疾病播散状态：诊断时局灶性与播散性疾病患者5年总生存率无显著差异（p=0.17），但局灶性疾病患者5年无进展生存率（0.0%±11.0）低于播散性疾病患者（34.3%±14.8）（p=0.02）（图3c）。
甲基化亚型：MC-2亚型患者5年总生存率（0.0%±35.4%）低于MC-1亚型（100±0.0%），p=0.04，也低于未归为特定亚型患者（83.3±15.2），p=0.004；各亚型间无进展生存率无差异（p=0.42）（图3d）。
Ki-67指数与1q状态：按Ki-67标记指数（以4%为界）和肿瘤1q状态分层，患者5年总生存率与无进展生存率均无差异（Ki-67：p=0.48、p=0.97；1q状态：p=0.30、p=0.08）（图3e-f）。
图3：a：整个队列的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）；b：按年龄分组（9岁）的PFS和OS；c：按诊断时是否播散分组的PFS和OS；d：按甲基化类别分组的PFS和OS；e：按Ki-67分组（阈值4%）的PFS和OS；f：按1q状态分组的PFS和OS
治疗方式影响：手术切除程度对无进展生存期无显著影响（p=0.052），次全切除（STR）后中位PFS为9.5个月（3-45个月），全切/近全切（GTR/NTR）后为26个月（6-41个月），活检后为32个月（2-73个月）（图4a）。首次化疗后中位PFS为44个月（1-77个月），首次靶向治疗后为11个月（4-39个月）（图4b），放疗后为16.5个月（9-23个月）；不同治疗方式的2年和中位PFS无差异（p=0.23），全中枢放疗与局部放疗患者PFS也无差异（p=0.59）（图4c）。随辅助治疗线数增加（1-7线），后续治疗中位PFS逐渐变差（p=0.002)（图4d）。
图4：a：不同手术切除程度的无进展生存期；b：不同治疗方式（RT：放疗，TT；靶向治疗，Chemo：化疗）；c：局部放疗和全中枢放疗的生存情况；d：在不同治疗线数后患者的预后，随着治疗线数的增多，预后逐步变差。
（四）信号通路激活情况
对24例肿瘤组织与17例正常组织的全基因组DNA甲基化谱进行分析，识别出差异甲基化区域（DMRs）内1874个差异甲基化基因。基因集富集分析（GSEA）显示，细胞凋亡、细胞周期控制、T细胞受体信号传导、MYC网络及MAPK、WNT、p53信号传导等通路显著富集（图5b）。对12例肿瘤组织与17例正常组织的RNA测序及转录组分析验证了上述结果，发现DLGNT中MAPK、PI3K/AKT/mTOR、WNT、p53信号通路基因表达上调，同时存在MYC目标基因转录激活、细胞周期检查点激活及细胞凋亡增加。深度蛋白质组学与磷酸化蛋白质组学正交验证进一步证实，在DNA甲基化组、转录组、蛋白质组及磷酸化蛋白质组水平，DLGNT均存在多个信号通路同时激活的现象。
图5b：DLGNT与正常中枢神经系统组织的基因集富集分析
讨 论
（一）临床特征与疾病认知更新
本研究队列中DLGNT患者男性占比高，与既往研究一致。近三分之二肿瘤甲基化特征符合DLGNT，但无法归入特定亚型。虽然DLGNT组织学属于低级别，却表现出较高的进展率，5年无进展生存率约18%，与中枢神经系统WHO 2级甚至3级肿瘤（如IDH突变型胶质瘤，5年无进展生存率30%-40%）相近，提示其临床特征更具侵袭性。
传统认知中DLGNT常伴广泛软脑膜受累，而本研究显示53.3%患者诊断时为局灶性疾病，且87.5%局灶性病灶位于脊髓，这一发现对临床鉴别诊断意义重大，提示在局灶性脊髓肿瘤鉴别中需纳入DLGNT，同时对局灶性DLGNT患者需加强影像学监测，警惕软脑膜扩散风险。这也为“弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤”这一术语的合理性提出了重新审视的必要。
（二）预后因素分析
本研究明确，诊断时年龄＞9岁及MC-2亚型是DLGNT不良预后因素，而Ki-67指数与1q状态未显示预后价值，这与过往研究结论存在差异，可能因队列特征偏差（如样本量、患者年龄分布）、分析方法不同（如Ki-67评估标准、1q状态检测技术）及治疗方案差异（如化疗药物选择、靶向药物使用时机）所致，需更大规模、多中心前瞻性研究进一步验证。
（三）治疗效果与策略探讨
BRAF靶向治疗可使多数存在该突变的肿瘤患者从中获益，但本研究中，尽管96.4%肿瘤存在KIAA1549::BRAF基因融合，但单药靶向BRAF或MEK-1/2治疗效果欠佳，影像学缓解罕见，且疾病进展迅速。多组学分析揭示DLGNT中MAPK、PI3K/AKT/mTOR、WNT、p53等多个信号通路同时激活，这可能是单靶点治疗效果有限的关键原因，提示联合抑制多个通路或为控制疾病的有效策略，需开展前瞻性临床研究验证。
局灶性疾病患者无进展生存期短于播散性疾病患者，且肿瘤切除范围对无进展生存期无显著影响，活检患者疾病进展时间反而有延长趋势，这与儿童低级别胶质瘤全切后5年无进展生存率超90%的情况截然不同。分析其原因可能与治疗模式相关：播散性疾病患者活检后多数立即接受辅助治疗，而局灶性疾病患者常先接受手术切除，并接受影像学观察随诊，待进展后才接受辅助治疗。这一发现对DLGNT术后的治疗策略提出挑战，即无论切除范围如何，术后辅助治疗或可改善预后，这需进一步研究明确。
细胞毒性药物化疗与放疗对DLGNT的控制时间短，多数放疗患者2年内进展，与儿童低级别胶质瘤播散转移患者接受全中枢放疗后5年无事件生存率超70%形成对比。考虑到局部病灶易播散，且后续治疗疗效较差，更早采用全中枢放疗或许可提升疾病控制效果，但需权衡放疗对儿童患者的长期毒副作用，优化放疗时机与剂量。
（四）研究局限性
DLGNT是罕见肿瘤，本研究队列规模有限（30例），虽已大于多数已发表研究，但仍可能限制统计分析的可靠性，难以全面揭示疾病进展相关因素。更大规模的队列研究有助于获取更精准结论。尽管收集了详细的治疗信息，但化疗方案多样，放疗时间不统一，导致治疗方案可比性低，难以确定最佳治疗方案。后续需前瞻性研究采用标准化治疗方案，以明确不同方案疗效差异。
结 论
本研究系统剖析了DLGNT临床、分子特征及预后因素，明确确诊时年龄＞9岁和MC-2亚型为不良预后指标，且现有治疗方法的疗效均有限。且DLGNT的临床病程与WHO 2级或3级肿瘤相似，这为采取类似于儿童高级别胶质瘤的治疗方法提供依据，未来需开展大规模前瞻性临床研究，优化手术、化疗、放疗的综合治疗策略，以改善患者生存预后。
参考资料：
Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor (DLGNT): a comprehensive clinical and molecular analysis. Acta Neuropathologica (2025) 150:18.
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